Antrag




Kurzantrag - Grundsicherung für Arbeitssuchende – (SGB II) / Заява на отримання соціальної допомоги згідно з Другою книгою Кодексу соціального права (SGB II) для шукачів роботи

Hinweis: Das folgende Formular muss auf Deutsch ausgefüllt werden. / Примітка: Наступна форма повинна бути заповнена німецькою мовою.

Beantragt werden hiermit Leistungen der Grundsicherung für Arbeitssuchende nach dem SGB II frühestens ab dem 01.06.2022 für die folgenden Personen. / Отримати соціальну допомогу згідно з Другою книгою Кодексу соціального права (SGB II) можна не раніше ніж 01.06.2022 для наступних осіб

BG-Nr: 38102//

A. Persönliche Daten / Особисті дані


Antragsteller / Заявник



Vorname/ Ім'я :
Nachname/ Прізвище:
Geburtsdatum/ Дата народження:
Geburtsort/ Місце народження:
Geburtsland/ країна народження:

Einreisedatum Deutschland/ Дата в‘їзду в Німеччину:
Staatsangehörigkeit/ Громадянство:

Auslaenderzentralregisternummer (AZR)/ Центральний реєстраційний номер іноземних громадян:
Rentenversicherungsnummer (falls bekannt)/ Номер пенсійного страхування (якщо відомий):
Kundennummer(falls bekannt) / Номер клієнта (якщо відомо):

Geschlecht/ Стать:

Männlich/ чоловіча
Weiblich/ жіноча
Divers/ третя стать

Familienstand/ Cімейний стан:

ledig/ Неодружений/незаміжня
verheiratet/ одружений/одружена
verwitwet/ Вдова / вдівець
geschieden/ розлучений

Weitere Personen/ Більше людей

ja/ так
nein/ ні

Wenn ja. Kind oder Partner(in)/ Якщо так. дитини або партнера

Kind/ Добрий
Partner/ Партнер

Vorname/ Ім'я :
Nachname/ Прізвище:
Geburtsdatum/ Дата народження:
Geburtsort/ Місце народження:
Geburtsland/ країна народження:

Einreisedatum Deutschland/ Дата в‘їзду в Німеччину:
Staatsangehörigkeit/ Громадянство:

Auslaenderzentralregisternummer (AZR)/ Центральний реєстраційний номер іноземних громадян:
Rentenversicherungsnummer (falls bekannt)/ Номер пенсійного страхування (якщо відомий):
Kundennummer(falls bekannt) / Номер клієнта (якщо відомо):

Geschlecht/ Стать:

Männlich/ чоловіча
Weiblich/ жіноча
Divers/ третя стать

Familienstand/ Cімейний стан:

ledig/ Неодружений/незаміжня
verheiratet/ одружений/одружена
verwitwet/ Вдова / вдівець
geschieden/ розлучений

Erstes Kind/ Перша дитина

gibt es/ є там
gibt es nicht/ немає жодного

Vorname/ Ім'я :
Nachname/ Прізвище:
Geburtsdatum/ Дата народження:
Geburtsort/ Місце народження:
Geburtsland/ країна народження:

Einreisedatum Deutschland/ Дата в‘їзду в Німеччину:
Staatsangehörigkeit/ Громадянство:

Auslaenderzentralregisternummer (AZR)/ Центральний реєстраційний номер іноземних громадян:
Rentenversicherungsnummer (falls bekannt)/ Номер пенсійного страхування (якщо відомий):
Kundennummer(falls bekannt) / Номер клієнта (якщо відомо):

Geschlecht/ Стать:

Männlich/ чоловіча
Weiblich/ жіноча
Divers/ третя стать

Familienstand/ Cімейний стан:

ledig/ Неодружений/незаміжня
verheiratet/ одружений/одружена
verwitwet/ Вдова / вдівець
geschieden/ розлучений

Zweites Kind/ друга дитина

gibt es/ є там
gibt es nicht/ немає жодного

Vorname/ Ім'я :
Nachname/ Прізвище:
Geburtsdatum/ Дата народження:
Geburtsort/ Місце народження:
Geburtsland/ країна народження:

Einreisedatum Deutschland/ Дата в‘їзду в Німеччину:
Staatsangehörigkeit/ Громадянство:

Auslaenderzentralregisternummer (AZR)/ Центральний реєстраційний номер іноземних громадян:
Rentenversicherungsnummer (falls bekannt)/ Номер пенсійного страхування (якщо відомий):
Kundennummer(falls bekannt) / Номер клієнта (якщо відомо):

Geschlecht/ Стать:

Männlich/ чоловіча
Weiblich/ жіноча
Divers/ третя стать

Familienstand/ Cімейний стан:

ledig/ Неодружений/незаміжня
verheiratet/ одружений/одружена
verwitwet/ Вдова / вдівець
geschieden/ розлучений




B. Kontaktinformationen / Контактна інформація


Straße, Hausnummer/ Bулиця, номер будинку:
Wohnhaft bei /резидент:
Postleitzahl/ Поштовий індекс:
Ort/ Розташування:
Telefonnummer/ Номер телефону:
E-Mail/Eлектронна пошта:



C. Kosten der Unterkunft (Mietvertrag bzw. Pension)/ Витрати на житло(Договір оренди житла або кошти на пансіонат / готель)


Entstehen Ihnen Kosten für Miete oder Unterbringung in einer Pension?/ Ви платите за оренду житла або проживання в готелі?:

ja/ так
nein/ ні

Wohnen Sie mit den antragstellenden Personen allein?/ Ви живете наодинці з заявниками?

ja/ так
nein/ ні

Grundmiete oder Pensionskosten/ Базова орендна плата або кошти за готель:
Nebenkosten/ комунальні витрати:
Heizkosten/ Витрати на опалення:

D. Angaben zum Aufenthaltsrecht/ Інформація щодо перебування


Aufenthaltsstatus/ Правова підстава перебування:

Aufenthaltserlaubnis nach § 24 AufenthG /дозвіл на проживання згідно із § 24 AufenthG
Fiktionsbescheinigung bei Antrag auf § 24 AufenthG/ Підтвердження про тимчасовий дозвіл на проживаннязгідно з § 24 AufenthG (Fiktionsbescheinigung)
Niederlassungserlaubnis / Дозвіл на постійнепроживання
Sonstiges/ Тощо:


E. Kranken- und Pflegeversicherung/ Медичне страхування та страхуванняпо догляду


Sind Sie bei einer Krankenkasse angemeldet/ Ви зареєстровані в медичній страховій компанії

ja/ так
nein/ ні
Wenn ja. Name der Krankenkasse/ Якщо так. Назва медичної страхової компанії:

F. Mehrbedarfe/ Додаткові потреби


Ich bin schwanger/ Я вагітна

ja/ так
nein/ ні

Ich bin zurzeit alleinerziehend / На даний момент яодин із батьків

ja/ так
nein/ ні


G. Einkommen und Vermögen/ Доходи та активи (фінансові та матеріальніцінності)


Ich habe Einkommen/ У мене є доход

ja/ так
nein/ ні

Wenn ja. Art des Einkommens/ Якщо так. Тип доходу:
Wenn ja. Höhe des Einkommens/ Якщо так. Сума доходу:

Andere Personen meiner Bedarfsgemeinschaft haben Einkommen./ Інші особи в моїй нужденній спільноті мають дохід.

ja/ так
nein/ ні

Ich oder die anderen Personen meiner Bedarfsgemeinschaft verfügen über erhebliches Vermögen./ Я чи інші люди в моїй громаді на даний момент володію значними активами.

ja/ так
nein/ ні
У короткостроковій перспективі активи заявника в розмірі понад 60 000 євро, які можуть бути використані для прожиткового мінімуму, і понад 30 000 євро на кожну додаткову особу в нужденній спільноті, є значними. Приклади: готівка, заощадження, депозити овернайт, цінні папери та депозитарні рахунки.


H. Bankverbindung/ Банківські реквізити


Meine Leistungen sollen auf das folgende deutsche Konto überwiesen werden.
Моя соціальна допомога повинна бути переведена на наступний німецький рахунок.
Kontoinhaber(in)/ Власник / власниця рахунку:
IBAN:
BIC:
Ich habe kein Konto./ У мене немає банківського рахунку.


I. Ausbildung, Beruf und Sprache/ Освіта, професія та мова


Ich habe einen Schulabschluss/ Маю свідоцтво про здобуття повної загальної середньої освіти.

ja/ так
nein/ ні

Berufliche Ausbildung (wenn nichts davon zutreffend ist, bitte frei lassen)/ професійно-технічна освіта (якщо не відповідає дійсності, не заповнюйте)

ja/ так
nein/ ні

Wenn ja. Bereich/ Якщо так. Площа:

Hochschulstudium (wenn nichts davon zutreffend ist, bitte frei lassen) / вища освіта (якщо не відповідає дійсності, не заповнюйте)

ja/ так
nein/ ні

Wenn ja. Bereich/ Якщо так. Площа:
Letzer ausgeübter Beruf/ Ким Ви востаннє працювали:

Sprachkenntnisse/ Мовні знання:


Hinweise zum Datenschutz: / Примітки щодо захисту даних: Die nachstehenden Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe “Merkblatt SGB II“). Ihre Angaben werden aufgrund der §§ 60 - 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der §§ 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem SGB II erhoben. Datenschutzrechtliche Hinweise erhalten Sie beim Jobcenter München sowie ergänzend im Internet unter www.arbeitsagentur.de/datenerhebung.

Наступні дані підпадають під соціальну таємницю (див. "Пам‘ятку SGB II"). Інформація про Вас збирається на підставі §§ 60 - 65 Першої книги Соціального кодексу (SGB I) і §§ 67a, b, c Десятої книги Соціального кодексу (SGB X) для виплати соціальних пільг згідно з Другою книгою Соціального Кодексу SGB II. Інформацію про захист даних можна отримати в Центрі зайнятості Мюнхена, а також додатково в Інтернеті в розділі www.arbeitsagentur.de/datenerhebung .

Ihre Mitwirkungspflichten / Ваші зобов'язання співпрацювати Personen, die Leistungen nach dem SGB II beantragen oder erhalten, sind mitwirkungspflichtig. Das bedeutet, alle Angaben im Antrag und in den hierzu eingereichten Anlagen müssen richtig und vollständig sein. Änderungen, die nach der Antragstellung eintreten und sich auf die Leistungen auswirken können (zum Beispiel Arbeitsaufnahme, Umzug, Rückkehr in die Ukraine), sind dem zuständigen Jobcenter unverzüglich im Vorhinein mitzuteilen. Die Mitwirkungspflichten sind von allen Mitgliedern einer Bedarfsgemeinschaft zu beachten.

Особи, які звертаються або отримують пільги за SGB II, зобов'язані співпрацювати. Це означає, що вся інформація в заяві і в додатках, поданих на неї, повинна бути правильною і повною. Зміни, які відбуваються після подачі заявки і можуть вплинути на пільги (наприклад, початок роботи, переїзд, повернення в Україну), повинні бути негайно повідомлені в відповідальний центр зайнятості. Зобов'язання щодо співпраці повинні дотримуватися всіма членами нужденної спільноти.

Dolmetscher / перекладач Falls zutreffend: Beim Ausfüllen hat ein Dolmetscher / eine Dolmetscherin bzw. ein Übersetzer / eine Übersetzerin mitgewirkt und bestätigt mit seiner / ihrer Unterschrift die Übersetzung nach bestem Wissen und Gewissen vorgenommen zu haben. Якщо це правильно: Перекладач або перекладачка був / була залучений / залучена до заповнення заяви і підтверджує своїм підписом, що він / вона здійснив / здійснила переклад в міру своїх знань і переконань.

Vorname des Dolmetschers/ Ім'я перекладача
Nachname des Dolmetschers/ Прізвище перекладача
Datum / дата





___________________________________
Unterschrift Dolmetscher/ Перекладач підписів

Unterschrift der Antragstellerin / des Antragsstellers Підпис заявника





___________________________________
Vor- und Zuname / Ім´я та прізвище





___________________________________
Datum, Unterschrift / дата, підпис



Diese Seite als PDF speichern